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九江市职工生育保险实施细则

医保办 2014年07月02日 15:53 点击 24790 次

 

九江市职工生育保险实施细则

 

 

 

                                                                                九人社医〔201312

                                                  九江市职工生育保险实施细则

为贯彻执行《九江市职工生育保险暂行办法》(九府厅发〔201275)(以下简称《办法》),制定本实施细则。
   
一、实施范围
   
第一条 本市行政区域内的各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工,应当按照《办法》规定参加生育保险。
   
按属地管理原则,参加当地城镇职工基本医疗保险的中央、省属、市属企事业单位,应当参加当地生育保险。
   
二、参保登记
   
第二条  本细则实施后,用人单位应当在30日内(新成立用人单位应当自成立之日起30日内)向当地社会保险经办机构申请办理生育保险登记。
   
第三条  社会保险经办机构应当自收到申请之日起15日内予以审核,并在《社会保险登记证》上进行生育保险登记。
   
第四条  机关事业单位、社会团体按照现行参加基本医疗保险规定,在当地医疗保险局参保登记;各类企业、民办非企业单位在当地社会保险局参保登记。
   
第五条  用人单位办理生育保险登记,在职职工在6人以上的应单独立户,并提供下列材料:
    1
、营业执照、批准设立文件或其他核准执业证件的原件
和复印件;
    2
、国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证的原件和复印件;
    3
、《九江市职工生育保险申报登记表》;
    4
、《九江市职工生育保险参保人员花名册》;
    5
、其他有关证件、资料。
   
第六条  用人单位依法变更或终止的,应当自变更或者终止之日起30日内,到社会保险经办机构办理生育保险登记变更或注销。
   
第七条  对不按规定参保的,由人力资源和社会保障行政部门责令限期参保。对经责令后仍拒不参保的,按照《社会保险法》第八十四条等有关法律法规予以处罚。
   
三、基金征缴
   
第八条  生育保险以每年11日至1231为一个缴费年度。
   
第九条  用人单位应按月向社会保险经办机构如实申报并缴纳生育保险费,所缴费用由用人单位全额承担,职工个人不缴费。
用人单位月缴费总额为:本单位上年度在岗职工月平均工资(月缴费基数)×1%(缴费比例)×参保人数。
   
按规定参加当地城镇职工基本医疗保险的用人单位,生育保险缴费基数应与本单位城镇职工基本医疗保险缴费基数保持一致。生育保险与城镇职工基本医疗保险费实行统一征缴。
   
第十条  应保未保职工在用人单位参保登记前进入本单位工作的,自用人单位参保登记月份起补缴生育保险费;在用人单位参保登记后进入本单位工作的,自进入本单位参加工作月份起补缴生育保险费。
   
四、待遇支付
   
第十一条  生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。本细则实施满一年后,生育保险待遇由生育保险基金支付;本细则实施满一年前,生育保险待遇仍按原渠道解决。
   
第十二条  生育医疗费用标准
   
(一)生育和实施计划生育手术发生的医疗费用,属于“江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准”(以下简称“三个目录”)内的,实行最高限额标准下据实结算,超出限额标准部分由个人自行负担(最高限额标准另行制定并报市政府批准后执行)。
   
(二)分娩和实施计划生育手术当期发生产后并发症(产后出血、产褥感染、泌尿系感染、产后心理障碍、产后DIC等)的,属于“三个目录”内的医疗费,按本条第(一)项标准支付外,剩余部分按照城镇职工基本医疗保险支付标准支付。
   
(三)分娩和实施计划生育手术出院后3个月内发生产后并发症(产后出血、产褥感染、泌尿系感染、产后心理障碍、产后DIC等)的医疗费用,属于“三个目录”内的,按照城镇职工基本医疗保险支付标准支付。
第十三条  生育津贴标准:按照职工所在用人单位上年度在岗职工月平均工资(月缴费基数)计发,即:用人单位上年度在岗职工月平均工资/30天×享受天数。
    1
、取宫内节育器的,享受1天的生育津贴;
    2
、放置宫内节育器的,享受3天的生育津贴;
    3
、结扎输卵管的,享受21天的生育津贴;
    4
、妊娠3个月以内(含3个月)流产的,享受15天的生育津贴;
    5
、妊娠3个月以上4个月以下(含4个月)流产的,或患子宫外怀孕实施手术的,享受30天的生育津贴;
    6
、妊娠4个月以上7个月以下流产或施行计划生育补救措施的,享受42天的生育津贴;
    7
、妊娠7个月(含7个月)以上生产或者妊娠7个月以上胎儿宫内死亡或婴儿出生后死亡的,享受98天的生育津贴。
   
符合下列条件之一的,增加享受生育津贴:
    1
、分娩时遇有难产实施助产手术或剖宫产手术的,增加15天的生育津贴;
    2
、正常受孕生产多胞胎的,每多生产一个婴儿,增加15天的生育津贴;
    3
、符合晚育条件的,增加30天的生育津贴;
    4
、怀孕不满3个月施行计划生育补救措施的,增加10天的生育津贴;怀孕3个月以上4个月以下(含4个月)施行计划生育补救措施的,增加12天生育津贴。
   
第十四条  生育保险待遇享受条件:
   
(一)职工所在用人单位按规定参保并为该职工履行缴费义务满12个月以上。
    1
、机关事业单位、社会团体职工调动工作单位,生育保险费缴纳至调出月份止,新用人单位自接收月份续保。期间,因工作调动而发生的中途断保,断保时间不超过3个月(含3个月)续保的,原用人单位为该职工缴费的月数与新用人单位为该职工缴费的月数合并计算;断保时间超出3个月续保的,缴费月数从新用人单位续保月份起重新计算。
    2
、各类企业、民办非企业单位与职工之间依法解除劳动关系的,职工生育保险费缴纳至劳动关系解除之月止。职工实现重新就业的,新用人单位自该职工进入本单位参加工作月份起续保。期间,因解除劳动关系而发生的中途断保,断保时间不超过6个月(含6个月)续保的,原用人单位为该职工缴费的月数与新用人单位为该职工缴费的月数合并计算;断保时间超出6个月续保的,缴费月数从新用人单位续保月份起重新计算。
   
(二)参保职工生育或实施计划生育避孕、节育和输卵(精)管复通等手术符合有关法律法规、计划生育政策并履行规定手续。
   
(三)在同级人力资源和社会保障部门确定的生育保险定点医疗机构就医,或符合本细则规定的转诊转院和异地就医。
符合上述条件的参保职工的未就业配偶可享受生育医疗费用待遇。
   
第十五条  生育保险待遇享受程序:
   
(一)资格认定
参保职工因生育或实施计划生育避孕、节育和输卵(精)管复通等手术就医前,须到社会保险经办机构进行生育保险待遇享受资格认定,并自选一家当地定点医疗机构。符合条件的,由社会保险经办机构发给《职工生育保险待遇享受资格认定卡》(一式三份,一份留存社会保险经办机构,一份交医疗机构作出院结算凭证,一份申报生育津贴时使用)。资格认定时需提供以下材料:
    1
、身份证原件和复印件一份(参保职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇的,需提供未就业证明和夫妻双方身份证);
    2
、结婚证原件和复印件一份;
    3
、妊娠诊断证明书原件和复印件一份;
    4
、生育证原件和复印件一份;
    5
、社会保险卡(医疗保险卡);
    6
、一寸彩色照片3张。
   
(二)定点就医
    1
、参保职工就医时应持身份证、《职工生育保险待遇享受资格认定卡》、社会保险卡(医疗保险卡)到选定的定点医疗机构就医。
    2
、职工孕前优生健康检查、初次妊娠检查等初次就医的,定点医疗机构应为其建立《孕产妇保健手册》。
    3
、定点医疗机构应为参保职工提供规范、优质的医疗服务,并应及时将参保职工就医信息上报社会保险经办机构。
   
(三)待遇申报
符合规定享受生育保险待遇的职工应在生育或实施计划生育避孕、节育和输卵(精)管复通等手术后6个月内到社会保险经办机构申报相应生育医疗费用和生育津贴,申报时提交下列材料:
    1
、身份证原件和复印件一份;
    2
、《职工生育保险待遇享受资格认定卡》;
    3
、社会保险卡(医疗保险卡);
    4
、定点医疗机构出具的职工生育、实施计划生育手术的医学证明、医疗费用原始发票和费用明细清单等。
    5
、受委托代为申领的被委托人,还需提供申领人出具的委托书和被委托人的身份证。
   
社会保险经办机构应于受理申请之日起20个工作日内,对符合规定的生育保险待遇予以一次性计发,对不符合规定的应书面告知并说明理由。
   
第十六条 转诊转院和异地就医
   
(一)因长期派驻外地或出差、学习、探亲期间,需在异地实施分娩或计划生育手术的,在生育保险待遇享受资格认定时,由所在单位和本人提出书面申请,经社会保险经办机构同意后,方可选择异地定点医疗机构就医。发生的生育医疗费用按本细则有关规定申报结算。
   
(二)因急诊、急救在异地或本级非定点医疗机构就医的,用人单位或本人须在3日内报告社会保险经办机构。发生的生育医疗费用,须持医院急诊、急救证明按本细则有关规定申报结算。
   
(三)因医疗需要须转到统筹地区内其他医疗机构或统筹地区以外的医疗机构就医的,由首诊定点医疗机构出具转诊证明,并在3日内报社会保险经办机构审核备案。转诊前后发生的医疗费用按本细则有关规定申报结算。
   
不符合本条规定的转诊转院和异地就医发生的生育医疗费用,生育保险基金不予支付。
   
第十七条  有下列情形之一的不享受生育保险待遇:
    1
、不符合法律法规和计划生育政策规定的;
    2
、用人单位参保处于中断状态或欠缴生育保险费3个月以上的。
    3
、因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等违法行为,以及因交通事故、意外伤害等有第三方责任人事故造成妊娠终止的;
    4
、因生育、实施计划生育手术医疗事故所发生的医疗费用;
    5
、治疗不孕不育症发生的医疗费用;
    6
、实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用;
    7
、在国外及港、澳、台地区发生的生育医疗费用。
   
五、监督管理
   
第十八条  生育保险暂以县(市、区、山)为统筹单位,生育保险基金收支单独建账,专款专用,基金支付的申拨程序按照基本医疗保险基金申拨规定办理。
   
第十九条  生育保险医疗服务实行定点医疗管理制度。生育保险定点医疗机构的范围包括:卫生和计生行政部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗或服务机构。
   
第二十条  各地人力资源和社会保障行政部门具体负责生育保险定点医疗机构的准入、年检、考核和监督等管理,按照基本医疗保险定点医疗机构管理办法执行。
   
第二十一条  各地人力资源和社会保障行政部门及社会保险经办机构应当根据参加生育保险人员生育和计划生育医疗服务需求,与定点医疗服务机构签订生育保险服务协议,明确双方的权利、义务和责任,并按照协议进行管理与监督。
   
第二十二条  生育保险定点医疗机构应合理检查、合理治疗、合理收费。对使用自费项目或提供特需医疗服务等超过“三个目录”外的医疗服务,应履行书面告知义务,征得参保职工本人或家属同意。
   
六、法律责任
   
第二十三条  用人单位未依法为职工生育保险参保缴费的,职工有权向当地人力资源和社会保障行政部门举报或投诉。
第二十四条  因用人单位未依法为职工生育保险参保缴费,造成职工不能享受生育保险待遇的,由用人单位支付其生育保险待遇。
   
第二十五条  职工与用人单位发生生育保险方面争议的,按照劳动人事争议调解仲裁有关规定处理。
   第二十六条  用人单位、定点医疗机构等单位或个人,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金或待遇的,由人力资源和社会保障行政部门责令退回并依法追究有关责任人责任,构成犯罪的追究刑事责任。属于定点医疗机构的,取消定点资格,解除服务协议,并承担相应法律责任。
   
第二十七条  本细则自201371起实施,由市人力资源和社会保障局负责解释。

 

 

 

生育保险办事指南

 

 

 

一、办事依据
    1、《九江市人民政府办公厅关于印发九江市职工生育保险暂行办法的通知》(九府厅发〔201275号);
    2、《关于印发〈九江市职工生育保险实施细则〉的通知》(九人社医〔201312号);
    3、《关于印发〈九江市职工生育保险生育医疗费用支付最高限额标准〉的通知》(九人社办[2013]44号)。
    4、关于转发《九江市职工生育保险实施细则的通知》的通知(九医保字[2013]15号)
    二、参保职工享受生育保险待遇应当具备的条件
    1、职工所在单位按规定参保并为该职工履行缴费义务满12个月以上。
    2、参保职工生育(含流产)或实施计划生育避孕、节育和输卵(精)管复通等手术符合有关法律法规、计划生育政策并履行规定手续。
    3、在同级人力资源和社会保障部门确定的生育保险定点医疗机构就医,或符合规定并办理相关审批手续的转诊转院和异地就医。
    4、符合上述条件的参保职工的未就业配偶可享受生育医疗费用待遇。
    三、有下列情形之一的不享受生育保险待遇
    1、不符合法律法规和计划生育政策规定的。
    2、用人单位参保处于中断状态或欠缴生育保险费3个月以上的;(201471是开始生育保险待遇的起始日,所以今年71日前,必须缴清生育保险基金,否则,职工应享受的生育待遇由职工所在单位支付)。
    3、因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等违法行为,以及因交通事故、意外伤害等有第三方责任人事故造成妊娠终止的。
    4、因生育、实施计划生育手术医疗事故所发生的医疗费用;
    5、治疗不孕不育症发生的医疗费用。
    6、实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用。
    7、在国外及港、澳、台地区发生的生育医疗费用。
    五、生育保险待遇享受程序
    (一)资格认定
    参保职工因生育或实施计划生育避孕、节育和输卵(精)管复通等手术就医前,所在单位医保经办员须到社会保险经办机构进行生育保险待遇享受资格认定,并自选一家当地定点医疗机构。未进行资格认定的,一律不享受生育待遇,资格认定时需提供以下材料:
    1、身份证原件和复印件一份(参保职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇的,需提供未就业证明和夫妻双方身份证)。
    2、结婚证原件和复印件一份。
    3、妊娠诊断证明书原件和复印件一份。
    4、生育证原件和复印件一份。
    5、社会保险卡(医疗保险卡)。
    6、一寸彩色照片3张。
    (二)待遇申报
    符合规定享受生育保险待遇的职工,单位医保经办员应在生育或实施计划生育避孕、节育和输卵(精)管复通等手术后6个月内到社会保险经办机构申报相应生育医疗费用和生育津贴,申报时提交下列材料:
    1、身份证原件和复印件一份。
    2、《职工生育保险待遇享受资格认定表》;
    3、社会保险卡(医疗保险卡)。
    4、定点医疗机构出具的职工生育、实施计划生育手术的医学证明、医疗费用原始发票和费用明细清单等。
    社会保险经办机构应于受理申请之日起20个工作日内,对符合规定的生育保险待遇予以一次性计发,对不符合规定的应书面告知并说明理由。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

九江市职工生育保险生育医疗费用支付最高限额标准

 

发布者: 工伤生育科      发布时间: 2014-06-24    阅读次数: 141

 

    参保职工因生育和实施计划生育避孕、节育手术发生的医疗费用,属于“江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准”(以下简称“三个目录”)内的,在下列最高限额标准下据实结算,超出限额标准部分由个人自行负担。
    1、孕前优生健康检查:200元;
    2、妊娠诊断:40元;
    3、产前检查:①妊娠至第12周末前的产前检查费160元,②妊娠至第27周末前的产前检查费360元,③妊娠至分娩的产前检查费560元;
    4、分娩:①经阴道正常分娩2000元,②经阴道助产分娩2500元,③剖宫产3500元(剖宫产合并子宫肌瘤、阑尾炎等手术的3800元)。多胎妊娠的,每多生育1名婴儿,增加其基本费用的10%
    5、流产、引产:①怀孕10周以内门诊流产300元,②怀孕10周(含10周)以上、12周以内住院流产600元,③怀孕12周(含12周)以上、28周以内住院引产1100元,④怀孕28周(含28周)以上住院引产1500元;
    6、宫外孕手术1500元;
    7、避孕、节育:①常规宫内节育器放置或取出60元(处于绝经期宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位的120元),②皮下埋植避孕术 60元,③输卵管绝育术800元,④输精管绝育术500元,⑤输精(卵)管复通术3000元。